Il percorso di cura delle dipendenze
Il percorso di cura delle dipendenze sia da sostanze psicotrope che comportamentali richiede l’intervento specialistico dei professionisti socio-sanitari operanti nei Ser.D.
La presa in carico, la cura e la riabilitazione necessitano di un approccio integrato, multiprofessionale e multidisciplinare, che preveda oltre all’intervento medico e farmacologico, ove necessario, anche quello psicologico, educativo, riabilitativo e di inclusione, con il coinvolgimento non solo del paziente ma anche dei familiari e della rete sociale di riferimento.
I Ser.D inoltre pianificano gli interventi di cura in collaborazione con attori a loro esterni, come le Comunità Terapeutiche in grado di offrire interventi residenziali e semiresidenziali, Enti pubblici (ad es. i Servizi Sociali dei Comuni) e le Associazioni di Volontariato presenti nel territorio (es. Gruppi ACAT, Alcolisti Anonimi, Narcotici Anonimi, Giocatori Anonimi).
Obiettivi prioritari del percorso di cura delle dipendenze
Attuare
Attuare processi qualificati di diagnosi e cura con interventi multidisciplinari rivolti agli utenti e ai loro familiari
Affiancare
Affiancare il programma terapeutico con interventi riabilitativi e di reinserimento sociale e lavorativo
Prevenire
Prevenire e monitorare le ricadute.
Le fasi dell’intervento
I percorsi di cura si intendono personalizzati: ogni fase del percorso viene coordinata tra gli specialisti, il paziente e i suoi affetti. Paziente e famiglia sono sempre il riferimento primario dell’intervento terapeutico.
Accoglienza
Diagnosi
Valutazione multidisciplinare
Definizione del progetto terapeutico individuale
Riabilitazione
Monitoraggio/verifica
Conclusione della presa in carico
Follow-up
Attuare processi qualificati di diagnosi e cura con interventi multidisciplinari rivolti agli utenti e ai loro familiari
La persona con problematiche di dipendenza o sospette tali può entrare in contatto con il Ser.D spontaneamente o su spinta di familiari o conoscenti (con accesso diretto), oppure su invio di altri Servizi socio-sanitari (MMG, PLS, Pronto Soccorso, reparti ospedalieri, Centri di Salute Mentale, Consultori Familiari, Servizi Sociali dei Comuni) e di altri Enti con cui la persona è entrata in contatto per problematiche legali ove sussista l’uso di sostanze (ad es.: Prefettura, USMM, UEPE, Commissione Patente) o infine per sollecitazione di altre realtà presenti nel territorio (scuola, gruppi di auto mutuo aiuto).
Compito del Ser.D è accogliere la domanda nel più breve tempo possibile e attuare un processo diagnostico (medico e psicologico) e valutativo multiprofessionale, volto a definire la presenza di una dipendenza da sostanze o una dipendenza comportamentale, oppure di fattori di rischio (ad es.: consumo sperimentale, consumo occasionale, disturbi psichiatrici), che pur in assenza di un patologia conclamata possono essere oggetto di intervento psicoeducativo volto a prevenire l’instaurarsi della dipendenza. Quest’ultimo tipo di intervento è fondamentale quando si ha a che fare con minori e adolescenti che sperimentano le sostanze, per evitare che l’uso diventi abituale, soprattutto quando si evincono fattori di vulnerabilità individuale o sociale.
È quindi importante nella fase di accoglienza e diagnosi porre particolare attenzione a: presenza di comorbilità psichiatrica (es. disturbi affettivi, disturbi del comportamento alimentare, disturbi di personalità) e sua correlazione con l’uso di sostanze; analisi del contesto familiare e sociale e quindi dei fattori di rischio e di protezione (ad es. famiglia disfunzionale, scuola “no drug free”, o al contrario relazioni familiari positive, buon funzionamento lavorativo o scolastico, amici/partner che non usano sostanze ecc.); motivazione della persona al cambiamento.
Qualora la fase diagnostica non rilevasse presenza di problematiche legate all’uso di sostanze o altre dipendenze comportamentali, è importante, prima della chiusura dell’intervento, una restituzione dell’intero percorso valutativo all’utente e con il suo consenso – se maggiorenne – alla famiglia o ad altro inviante (ad es. MMG) ed eventuale invio ad altri Servizi ove si rivelassero criticità cliniche o socio-relazionali (es. Centro di Salute Mentale, Consultorio Familiare).
Nel caso invece di una diagnosi positiva per disturbo da uso di sostanze o dipendenze comportamentali, l’équipe di riferimento multiprofessionale (composta nella maggior parte dei Ser.D da medici, psicologi, infermieri, assistenti sociali ed educatori), procede ad impostare un programma terapeutico che ovviamente sarà negoziato con la persona interessata e la sua famiglia (se minore o previo consenso se maggiorenne).
È fondamentale, nella fase in cui si definisce il “contratto terapeutico”, che si realizzi fra professionisti del Ser.D e l’utente (e la sua famiglia) un’alleanza terapeutica fondata sul rispetto reciproco e sulla consapevolezza da parte del paziente di non essere stigmatizzato o giudicato, bensì riconosciuto nella sua identità, nella sua storia personale, nel suo sapere esperenziale e nei suoi bisogni. Una tale relazione terapeutica di fiducia è elemento cardine del “patto di cura” e ha conseguenze positive sulla partecipazione dell’utente agli interventi proposti.
In questa fase molto spesso viene definito dal team terapeutico il case manager, ossia quel professionista che funge da “referente del caso” e che facilita la continuità delle cure, il coordinamento degli interventi sanitari e sociali e diventa interlocutore privilegiato per l’utente e i suoi familiari.
Soprattutto in caso di minori, adolescenti o giovani adulti, il coinvolgimento dei familiari al percorso di cura è fondamentale. Anche qualora, come spesso accade, il minore o il giovane non accettasse di presentarsi al Ser.D o rifiutasse il trattamento proposto, i genitori o altri familiari possono trovare nei Ser.D interventi di counselling e/o psicoeducazionali individuali, di coppia o gruppali, che li aiutino a confrontarsi con le problematiche cliniche, comportamentali e relazionali del loro congiunto, ma anche con i propri stili educativi e i propri vissuti emotivi.
Il percorso di cura individuale si fonda su processi clinici differenti a seconda della severità clinica della patologia in atto e della compromissione funzionale della persona in ciascun momento della presa in carico e si caratterizza per un intervento multimodale definito da diverse combinazioni di trattamento: farmacologico (ad es. terapia con agonisti oppiacei in caso di disturbo da uso di oppioidi; farmaci specifici per la dipendenza da alcol; terapia psicofarmacologica in caso di comorbilità psichiatrica), psicoterapico individuale e/o di gruppo, educativo e di assistenza sociale. Queste combinazioni potranno variare a seconda del variare dei bisogni dell’utente in ciascuna fase del percorso terapeutico. Tali diverse proposte trattamentali, che possono essere realizzate in contemporanea o in successione, hanno come obiettivo comune non solo la diminuzione dei comportamenti di dipendenza fino – se possibile – alla remissione degli stessi, ma (come vedremo successivamente) anche il raggiungimento del maggior livello possibile di autonomia personale e sociale e il miglioramento della qualità di vita della persona (e della sua famiglia).
Il setting di trattamento potrà essere ambulatoriale, semiresidenziale o residenziale, in questi ultimi casi quindi avvalendosi della collaborazione delle Comunità Terapeutiche.
Il programma terapeutico, oltre ad essere personalizzato (se pur sempre fondato sulla Pratica Basata sulle Evidenze, ovvero Evidence-based practice-EBP), è costantemente sottoposto a monitoraggio e a verifiche periodiche da tutti i professionisti del team curante ed è flessibile al variare della situazione clinica e dei cambiamenti dei bisogni individuali.
La complessità del fenomeno dell’addiction e il suo forte impatto sulla salute psicofisica della persona, sulla sua vita affettiva, relazionale e sociale in genere, può richiedere, oltre all’intervento delle varie figure professionali presenti nel Ser.D, percorsi integrati con altri Servizi, come nel caso di comorbilità psichiatrica o infettivologica.
Affiancare il programma terapeutico con interventi riabilitativi e di reinserimento sociale e lavorativo
I disturbi di addiction condizionano fortemente la vita della persona, riducendo la percezione della propria dignità e del proprio valore e costituendo elemento di pregiudizio, stigmatizzazione ed esclusione sociale. Per tale motivo una volta raggiunta una stabilizzazione clinica del disturbo (anche se non necessariamente la sua remissione), il Ser.D promuove interventi di riabilitazione psicosociale, affinché l’utente possa definire obiettivi personali che lo portino a riaffermarsi dentro la comunità, con un nuovo o rinnovato vissuto di appartenenza e condivisione. Il percorso riabilitativo ha perciò lo scopo di supportare la persona a riacquistare il proprio diritto di cittadinanza nella comunità di appartenenza e a trovare un equilibrio il più possibile soddisfacente fra sé e il suo contesto di vita.
L’intervento riabilitativo parte da una lettura da parte dei professionisti del Ser.D, insieme all’utente, della sua storia personale e della sua situazione attuale, non solo in termini di necessità pratiche (disadattamento familiare o sociale, abbandono scolastico, disoccupazione, problematiche abitative, difficoltà economiche, mancanza di opportunità sociali comprese quelle ricreative ecc.) ma anche delle abilità cognitive, affettive e relazionali e degli eventuali vissuti negativi disabilitanti (come autosvalutazione e self-stigma, autoesclusione, percezione di impotenza e di solitudine). Da questa lettura deriva una proposta di percorso riabilitativo che si designa come un processo esperienzale di cambiamento e di crescita oltre la malattia; un nuovo modo di vivere la propria quotidianità in cui la persona ritrova fiducia in sé e nella propria efficacia e sviluppa aspettative positive. La riabilitazione psicosociale quindi è l’opposto di un percorso terapeutico passivizzante, bensì è un intervento volto all’empowerment della persona a partire dalle sue caratteristiche, competenze ed aspettative.
La riabilitazione è un intervento complesso, a lungo termine, multimodale e multiprofessionale, che richiede integrazione e coordinamento con altre Agenzie presenti nel territorio (Servizi Sociali dei Comuni, servizi di inserimento lavorativo, attori del privato Sociale, centri per l’impiego, associazioni di volontariato, associazioni sportive e ricreative ecc) e il cui obiettivo finale è il cambiamento di vita della persona e il raggiungimento del massimo dell’autonomia possibile fino, ove raggiungibile, all’emancipazione dai servizi stessi.
Il compito degli operatori del Ser.D è quindi quello di aiutare l’utente a stabilire obiettivi personali volti al miglioramento della sua qualità di vita sostenendolo nell’acquisire informazioni, abilità (emotive, comunicative, relazionali, lavorative) e reti relazionali e supporti sociali che si mantengano indipendentemente e oltre il percorso di cura.
Prevenire le ricadute
Le dipendenze sono malattie croniche che possono determinare recidive in qualsiasi momento della vita e che spesso richiedono trattamenti a lungo termine o in alcuni casi perduranti per tutta la vita, come d’altra parte accade per altre malattie croniche come il diabete o l’asma.
Le persone con una storia di dipendenza, anche quando hanno raggiunto l’astensione dalle sostanze psicotrope o dai comportamenti additivi, come il gioco d’azzardo, permangono in un’area di rischio della problematicità, ed è per questo che è fondamentale, a partire dalle prime fasi del trattamento, dotare l’utente – attraverso percorsi specifici individuali e/o gruppali – di tutte le strategie possibili (cognitive, emotive, comportamentali) per prevenire le ricadute.
Lo stesso follow-up, ossia la programmazione di incontri di verifica post-dimissione (anche solo telefonici), rappresenta una riaffermazione dell’alleanza terapeutica e permette alla persona di non sentirsi sola e di sapere che può contare, in caso di necessità, sui professionisti che l’hanno supportata nel percorso di cura.
Un ruolo fondamentale nella prevenzione delle recidive è rappresentato dalle associazioni presenti nel territorio, come i gruppi di auto mutuo aiuto, che rappresentano fonte preziosa di collaborazione con i Ser.D e possono fornire un’opportunità di supporto a lungo termine per le persone con problematiche di dipendenza e i loro familiari.